Les services de l'A.L.H.D.S.
 

 

          Le Réseau de Santé en Gérontologie

          Le Service de Soins Infirmiers à Domicile

          La Formation Médicale Continue auprès des Professionnels de Santé (FMC)

 


Le Réseau de Santé en Gérontologie :
 
Qu'est ce que le réseau gérontologique ?
 

Le réseau de santé en gérontologie des 7 vallées participe à la prise  en charge à domicile :

·         d’une personne âgée de 75 ans et plus,

·         avec une fragilité médicale, associée ou non à une fragilité psycho-sociale, la rendant à haut risque de dépendance physique et/ou psychique,

·         dont l’état rend critique le maintien à domicile ou le retour à domicile après une hospitalisation, malgré sa volonté,

·         après son accord (ou celui de son représentant légal) et celui de son médecin traitant.

 

Quels objectifs ?

 

Ø      Dans le cadre d’une sortie d’hospitalisation :

Organiser la continuité de la prise en charge entre l’hôpital et la ville après une hospitalisation pour :

·         éviter la rupture de continuité des soins,

·         assurer un retour à domicile durable et de qualité après un séjour hospitalier,

·         prévenir la survenue d’évènements de santé défavorables incluant les ré hospitalisations évitables.

 

L’équipe du réseau, prend le relais des professionnels hospitaliers, réalise une Evaluation Gériatrique Standardisée (EGS), si besoin est nécessaire, pour venir en appui des intervenants de premiers recours, pour les aider dans la définition et la mise en place du Plan Personnalisé de Santé (PPS) à domicile et dans la coordination de leurs actions.

 

 

Ø      Dans le cadre d’une expertise gériatrique à domicile :

Dépister les pathologies gériatriques en collaboration avec le médecin traitant, établir un diagnostic des besoins de la personne âgée et orienter si nécessaire et de manière ciblée vers la filière gériatrique de territoire dans le but de :

·         favoriser le maintien à domicile dans des conditions sanitaires et sociales optimales,

·         éviter les hospitalisations et les passages par les urgences inadaptés et/ou répétés.

 

L’équipe du réseau, réalise une Evaluation Gériatrique Standardisée (EGS) et étudie les facteurs sociaux, environnementaux pouvant affecter la personne âgée fragile et compromettre sa sécurité à domicile.  Cette expertise conduit à l’élaboration d’un Plan Personnalisé de Santé (PPS).

 

Le réseau de santé ne se substitue pas à l’offre de soins existante. Il vise à en améliorer l’efficience et contribue à optimiser la réponse aux besoins sanitaires, sociaux et médico-sociaux des personnes concernées.

 

 Quels territoires d'intervention ?
 

Le réseau intervient sur le territoire du Montreuillois, qui regroupe 6 Communautés de Communes, soit 145 communes.
 

Composition de l’équipe de coordination du réseau :
 

L'équipe de coordination se compose d'un temps : 

  • de médecin gériatre
  • d'infirmières de coordination
  • de coordinatrice administrative
  • de secrétaire de coordination
     
  • Quelles missions ?

     

    Pour le patient et l’entourage :

     

    ·         Une Evaluation Gériatrique Standardisée (EGS) au domicile

    ·         Une réunion de synthèse associant tous les professionnels concernés par votre prise en charge

    ·         Un Plan Personnalisé de Santé (PPS)

    ·         Des orientations vers des professionnels ou services répondants à vos besoins (Services d’Aide et d’Accompagnement à Domicile, Maisons de l’Autonomie : Equipes APA, CLIC, MAÏA, etc.)

    ·         Une coordination des professionnels impliqués dans vos soins

    ·         Un suivi constant de votre prise en charge (maximum 6 mois)

    ·         La désignation d’un référent chargé de la coordination et de votre suivi.

     


              Charte et Acte d'adhésion du réseau (cliquer ici)
     

       Contacts : 03.21.86.10.29
     

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    Le Service de Soins Infirmiers à Domicile :
     
    Qu'est ce que le Service de Soins Infirmiers à Domicile (SSIAD) ?
     
    Le service de soins infirmiers à domicile contribue au maintien à domicile des personnes en offrant des prestations paramédicales (infirmières et/ou aides-soignantes) coordonnées avec celles des autres intervenants à domicile (kinésithérapeutes, aide-ménagère, auxiliaire de vie, garde malade, portage des repas à domicile, etc.).

    Il assure les actes essentiels de la vie courante (soins d'hygiène, de confort, de prévention et de surveillance paramédicale).

    Pour être pris en charge par ce service, une prescription médicale délivrée par le médecin est indispensable.

    Le nombre de places fixé par l’ARS est de 30 lits.

    Quelles sont les personnes concernées ?
     

    Les personnes âgées de 60 ans et plus, malades ou dépendantes.
    Les personnes adultes de moins de 60 ans présentant un handicap avec dérogation.
    Les personnes adultes de moins de 60 ans atteintes de pathologies chroniques avec dérogation.


    Quels objectifs ?
     
    Compenser ou retarder la perte d'autonomie.
    Eviter ou retarder l'hospitalisation ou le placement dans un établissement d'hébergement médicalisé
    Faciliter et organiser le retour au domicile après une hospitalisation

    Quels territoires d'intervention ?
     

    Le service de soins intervient sur les communes suivantes :

    Aubin-Saint-Vaast Guisy Mouriez
    Bouin-Plumoison Hesdin Raye Sur Authie
    Brévillers Huby Saint Leu Regnauville
    Capelle Les Hesdin La Loge Sainte Austreberthe
    Caumont Labroye Saint Georges
    Cavron Saint Martin Le Parcq Tortefontaine
    Chériennes Le Quesnoy en Artois Vieil Hesdin
    Grigny Marconne Wambercourt
    Guigny Marconnelle Wamin


    Composition du service de soins infirmiers à domicile :
     
    • Une secrétaire de direction
    • Une infirmière coordinatrice
    • Plusieurs aides-soignantes 
    Contacts : 03.21.81.67.39
     

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    La Formation Médicale Continue auprès des Professionnels de Santé (FMC) :
     
    L’Association met en place depuis plusieurs années des Formations Médicales Contenues auprès des Médecin Généralistes. Ces formations ont lieu toutes les quatre semaines.

    Selon le thème proposé, d’autres professionnels de santé (IDE, kiné, etc) peuvent être conviés.

    Ces formations sont organisées par des médecins spécialistes et/ou professeurs et sponsorisées par des laboratoires.

     

      Contacts : 03.21.81.67.39

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